Parolova NI, Kornienko EA, Antonov PV, Egorova MB, Gorbunov EF, Dmitrienko MA
Inovativni pristup infekciji H. pylori kod dece
Primjena shema eradikacijske terapije infekcije Helicobacter pylori u pedijatrijskoj praksi praćena je ne samo velikim brojem nuspojava na lijekove, već i mogućnošću recidiva i ponovne infekcije, što smanjuje učinkovitost liječenja u starijoj dobi. Posljednjih godina došlo je do značajnog smanjenja učinkovitosti eradikacijske terapije kod infekcije H. pylori [5,10] povezano je prvenstveno s povećanjem rezistencije bakterija na antibiotike, što ukazuje na potrebu razvoja alternativne metode liječenja. [1,21]. Osim toga, treba uzeti u obzir da se prisustvo H. pylori ne manifestira uvijek u obliku hronične infekcije. Stoga je pitanje primjerenosti propisivanja antibakterijskog liječenja u pozadini asimptomatske infekcije prilično relevantno. Masovna upotreba antibiotika postepeno ustupa mjesto modificirajućem učinku na crijevnu mikrobiotu. Ugovor iz Maastrichta [3] navodi da je jedno od obećavajućih područja u liječenju infekcije H. pylori upotreba sojeva probiotika otpornih na kiselinu, [12, 15] kao pomoćne anti-Helicobacter terapije.
Djelovanje probiotika je višestruko i nije ograničeno na jednostavnu kolonizaciju crijeva [2]. Probiotici utiču na sastav i funkciju komenzalne mikrobiote:
- moduliraju odgovor epitelnih ćelija i imunološkog sistema; vraćanje
- integriteta crijevne barijere smanjenjem translokacije bakterija i makromolekula; smanjuju težinu upale
- želučane sluznice [16]; inhibiraju patogenu aktivnost bakterija
- proizvodnjom antibakterijskih peptida i kratkolančanih masnih kiselina, smanjuju lokalni pH u lumenu crijeva, stvarajući nepovoljne uvjete za razvoj patogena; stimuliraju proizvodnju epitelnog mucina, što dovodi do smanjenja sposobnosti patogena da se vežu epitelne stranice
- smanjuju adheziju i inhibiraju rast H. pylori na epitelnim ćelijama želuca zbog proizvodnje laktata [6] i bakteriocina [2], inhibiraju ureazu H. pylori [9]
Brojne studije pokazuju visoku efikasnost probiotika ne samo kao adjuvansa [7,8,14,17,19,20,22], već i kao oblik monoterapije za infekciju H. pylori [13,18]. U Rusiji je 2014. godine razvio Helinorm, koji sadrži supstancu Pylopass™, specifičan soj Lactobacillus reuteri, koji je u stanju da se specifično koagregira sa H. pylori, kao rezultat koje pridruženi patogen ne može pričvrstiti na sluznicu želuca i eliminirati se iz nje na prirodan način [1]. Cilj našeg istraživanja bio je da se utvrdi efikasnost leka Helinorm u monoterapiji infekcije H. pylori kod dece, kao i da se proceni uticaj na incidencu neželjenih reakcija na lek i procenat eradikacije u kombinaciji sa standardnim šemama lečenja. antihelikobakter terapija.
Pod našim nadzorom bilo je 49 djece (20 djevojčica i 29 dječaka) u dobi od 9 do 17 godina sa hroničnim HP-povezanim oboljenjima gastroduodenalne zone: 47 djece (96%) s hroničnim gastroduodenitisom, 2 osobe sa čirom na dvanaestopalačnom crijevu (DU) (4 %), koji ranije nisu primali terapiju eradikacije. Sva djeca su podvrgnuta fibroezofagogastroduodenoskopije (FEGDS) po konvencionalnoj tehnici uz uzimanje uzoraka za biopsiju sluzokože antruma i tijela želuca, kao i duodenuma i njihov naknadni morfološki pregled. Prilikom procene morfoloških promena korišćena je vizuelna analogna skala (VAS) (Aruin LI, 1996) prema kojoj je određivan stepen (blag, umeren, teški) mononuklearne i neutrofilne infiltracije, atrofije žlezda, intestinalne metaplazije i izvršena je kvantitativna procjena kontaminacije sluznice HP bakterijama, određivanje njenih oblika (bakterijskih, koknih), njihovog procentnog omjera i preferencijalne lokalizacije (u jamama, na površini).
Raspodjela u grupe je izvršena u skladu sa odabranom šemom terapije. U 1. grupu uključeno je 17 djece sa kratkom anamnezom i umjereno izraženim gastroenterološkim tegobama. Prema rezultatima endoskopskog pregleda u ovoj grupi preovladavao je ekstenzivni površinski gastritis umjerene težine (64,5%) u kombinaciji sa površinskim duodenitisom (88,2%). Sva
deca su tokom 4 nedelje primala monoterapiju Helinormom u dozi
od 1 kapsule (200 mg) dnevno, tokom obroka, sa malom količinom vode.
Kontrolnu grupu činilo je 16 djece koja su primila klasičnu shemu eradikacije. U skladu sa preporukama ESPGHAN-a i NASPGHAN-a optimalnim se smatraju sheme koje predstavljaju kombinaciju inhibitora protonske pumpe sa 2 antibiotika: amoksicilin + klaritromicin/amoksicilin + metronidazol/klaritromicin + metronidazol [9]. Dodavanje bizmut trikalijum dicitrata standardnoj trostrukoj terapiji omogućava povećanje njene efikasnosti, prema nacionalnim kliničkim preporukama [3].
Odabrali smo shemu eradikacije: omeprazol + amoksicilin + metronidazol + preparati soli bizmuta
Doziranje lijekova je prilagođeno starosti. Trajanje tretmana je 10 dana. Sva djeca u ovoj grupi imala su dugu istoriju gastroenteroloških tegoba različite težine (umjerene do intenzivne). Prema rezultatima endoskopskog pregleda, preovladavali su ekstenzivni površinski gastritis umjerene težine (50%), fokalni antralni gastritis (25%), erozivni antralni gastritis (18,8%) u kombinaciji sa površinskim duodenitisom (81,2%).
U 3. grupi 16 djece je primilo gornju shemu eradikacije u trajanju od 10 dana u kombinaciji sa Helinormom. Trajanje terapije lekom Helinorm je bilo 4 nedelje. U ovu grupu spadala su djeca sa teškim tegobama i dugotrajnom gastroenterološkom anamnezom, ali također nisu primala prethodnu eradikcijsku terapiju. Kod endoskopskog pregleda preovladavao je ekstenzivni površinski gastritis (68,8%), erozivni antralni gastritis (25%) u kombinaciji sa površinskim duodenitisom (100%). Kod dvoje djece (12,5%) dijagnosticiran je čir na dvanaestopalačnom crijevu bez znakova krvarenja. Za procjenu dinamike tegoba korišten je upitnik za sljedeće simptome: bol u trbuhu, podrigivanje, žgaravica, mučnina, povraćanje, poremećaji defekacije, promjene okusa, osip po tijelu. Intenzitet simptoma pacijent je bilježio prije, tokom cijele terapije (10 dana) i nakon njenog završetka kontrolnim pregledom. Dinamika stanja pacijenta do 10. dana terapije prikazana je na slici 1.
Statistički značajne razlike u podnošljivosti shema eradikacije nismo utvrdili, ali su gastrointestinalni simptomi kod pacijenata koji su primali Helinorm brže prestali, poremećaji okusa su bili rjeđi, nije bilo pojačanja bolova u trbuhu i promjene prirode defekacije.
Da bi se procijenila efikasnost terapije (ne ranije od 6 sedmica nakon njenog završetka) urađen je ponovljeni FEGDS sa uzorkovanjem za biopsiju sluzokože antruma i tijela želuca, kao i duodenuma. Za dijagnozu H. pylori korišteni su AMA® brzi ureazni test (proizvođač AMA LLC, St. Petersburg, Rusija), 13C karbon urea test disanja, ili 13C UBT (HeliforceTM, proizvođača Beijing Richenforce Science Technology Co. , Ltd., Kina), Helic-test pomoću indikatorskih epruveta (proizvođač AMA LLC, Sankt Peterburg, Rusija), a izvršeno je morfološko ispitivanje uzoraka biopsije uz procjenu morfoloških promjena na vizualno analognoj skali Aruin LI.
Prema rezultatima kontrolnog pregleda, uspješna eradikacija u primjeni standardne terapije H. pylori postignuta je kod 68,75% djece u 2. grupi. Monoterapija Helinormom u 1. grupi bila je efikasna u 50% slučajeva, u kombinaciji sa šemom kvadroterapije u 60% slučajeva u 3. grupi. U početku su grupe pacijenata bile heterogene, jer su distribucija i primena terapije vršeni na osnovu objektivnog statusa i trajanja bolesti.
Međutim, u grupama koje su koristile Helinorm, na pozadini dobre podnošljivosti liječenja, nuspojave su bile rjeđe uočene, a manifestacije upalnih promjena na sluznici želuca bile su značajno smanjene u odnosu na kontrolnu grupu (Sl. 1)
Naša studija je potvrdila da Helinorm ima izraženu antiHelicobacter aktivnost i dobar sigurnosni profil, što je veoma važno u pedijatrijskoj praksi. Njegova upotreba kao pomoćnog sredstva u terapiji protiv Helicobacter kod djece čini se vrlo obećavajućom, posebno u slučajevima otkrivene infekcije H. pylori bez apsolutnih indikacija za eradikaciju. Kod površinskog gastritisa monoterapija Helinormom ima prednosti u odnosu na standardnu terapiju, jer bolje ublažava kliničke manifestacije i morfološke promjene želučane sluznice, što je povoljan faktor u smanjenju rizika od razvoja atrofičnog gastritisa na duži rok
Literatura:
1. Busjahn A., D. Jordan H., Mehling K., Holt K., Aria S., Lang K. Smanjenje količine Helicobacter pylori primjenom Lactobacilus reuteri DSMZ17648 // Časopis “Attending doctor”, 2015, br. 2, str. 52-56.
2. Drozdova SN, Kornienko EA, Serebryanaya NB Probiotici kao način povećanja efikasnosti eradikacije Helicobacter pylori kod dece // Russian Medical Journal, 2005, vol. XIII, br.3, str. 168-170.
3. Ivashkin VT, Mayev IV, Lapina TL, Sheptulin AA Preporuke Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje infekcije Helicobacter pylori kod odraslih // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju, 2012, br.1, str. 87 -89.
4. Kornienko EA Helicobacter pylori infekcija u djece. Moskva: Izdavačka kuća GEOTAR-Media, 2011, str. 233.
5. Tsukanov VV, Amelchugova OS, Butorin NN et al. Savremeni aspekti eradikacije Helicobacter pylori // Časopis „Therapeutic Archive” (“Terapevtičeskij arhiv”), 2013, br.2, str. 73-75.
6. Chen X., Liu XM, Tan F., Zhang Q., Zhang HP, Zhang H., Chen W. Antagonističke aktivnosti laktobacila protiv Helicobacter pylori // Journal of Food Science, 2012, vol. 77, str. 9-14
7. Dajani AI, Adnan M. Abu Hammour, Yang DH, Chung PC, Nounou M., KaiTao Y. Yuan, Zakaria M. A, Schi HS Do. Probiotici poboljšavaju odgovor na standardiziranu ili sekvencijalnu terapiju? // Saudi Journal of Gastroenterology, maj-jun 2013, vol. 19 (3), str. 113-120.
8. Emara M., Hesham S., Abdei-Aziz R. Lactobacillus reuteri u liječenju infekcije Helicobacter pylori kod pacijenata sa dispepsom: dvostruko slijepo, placebom kontrolirano randomizirano kliničko ispitivanje. Terapeutski napredak u gastroenterologiji, januar 2014, vol. 7(1), str. 4-13.
9. Goel A., Aggarwal R. Probiotici kao pomoćna terapija za eradikaciju infekcije Helicobacter pylori (Protokoli) // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Broj 10, 9 str.
10. Gold BD, Coletti RB, Abbott M. et al. Helicobacter pylori infekcija kod djece: Preporuke za dijagnozu i liječenje // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2000, vol. 31, br. 5, str. 490-497
11. Graham DY, Lu H., Yamaoka Y. Izveštaj o stepenu terapije Helicobacter pylori // Helicobacter, 2007, vol. 12, str. 275-278.
12. Hamilton-Miller JM Uloga probiotika u liječenju i prevenciji infekcije Helicobacter pylori // International Journal of Antimicrobial Agents, 2003, vol. 22, str. 360-366.
13. Holz C., Busjahn A., Mehling H., Arya S., Boettner M., Habibi H., Lang C. Značajno smanjenje Helicobacter pylori opterećenja kod ljudi s neviable Lactobacillus reuteri DSM17648: Pilot studija// Probiotici i antimikrobni proteini, decembar 2014, vol. 14(1), str. 110-120.
14. Patel A., Shah N., Prajapati JB Klinička primjena probiotika u liječenju infekcije Helicobacter pylori – kratak pregled// Časopis za mikrobiologiju, imunologiju i infekcije, 2014, vol. 47, str. 429-443.
Kompletna lista literature može se naći na web stranici http://www.rmj.ru